FM-UAD-PBM-06-01-/RO

DATA WISUDAWAN

NAMA LENGKAP	:		
JENIS KELAMIN	:		
TEMPAT, TGL. LAHIR	:		
NIM	:		
PROGRAM STUDI	:	Magister Psikologi	
FAKULTAS	:	Psikologi	
TANGGAL LULUS	:		
INDEKS PRESTASI (IP) 	:	(                    Koma,                                        )	
		(IP diisi oleh Petugas) 	
LAMA TUGAS AKHIR	:	Mulai                     2020 (bulan – tahun)	
	:	Akhir                     2020 (bulan – tahun)	
JUDUL TESIS  INDONESIA
	:		
JUDUL TESIS  INGGRIS	:	
	
ASAL PERGURUAN TINGGI	:		
ALAMAT WISUDAWAN	:	
	
NO. TELP / HP	:		
E-MAIL	:		
STATUS	:	Menikah / Belum Menikah	
NAMA AYAH	:		
NAMA IBU	:		
PEKERJAAN ORANG TUA	:		
ALAMAT ORANG TUA	:	
	
NOMOR TELEPON/HP	:		

Nama tersebut di atas telah					Yogyakarta, 
Memenuhi persyaratan wisuda				Wisudawan/wati/Alumni
Kepala Bagian TU/TU					

Wasito Sukarno						Nama
NIY. 60140892						NIM .

Catatan :
*  Dilampirkan
* Foto copy ijasah S1 dilegalisisr 3  lembar
* Pas foto hitam putih terbaru untuk ijazah ukuran  3x4 cm= 6 lembar  (jenis kertas DOF,  
  dibalik foto jangan diberi nama) . Foto Warna 3X4  ( 2 lembar)
•	Pria: Jas berdasi (bukan Jas Almamater)
•	Wanita : Pakaian Kebaya Nasional
* Foto copy akte  kelahiran/surat  kenal  lahir  3 lembar
* Foto copy C1 (kartu keluarga)  3  lembar
* Penulisan nama, tempat tanggal lahir ijazah S1/S2 dikutip dari copi ijazah   S1 yang dilampirkan
* Surat Ralat Nama dan atau tanggal lahir, jika terdapat perbedaan antara data di ijazah   dan akte kelahiran
* Surat bebas perpustakaan  UAD ( Wajib )
* Surat bebas PERPUSDA
* KWITANSI SPP ASLI